Ebola en RDC: il faut un «débat ouvert» sur les expériences médicales (MSF)

Un an après le début de l’épidémie d’Ebola en République démocratique du Congo (RDC), la coordination de la riposte reste confiante dans sa capacité à mettre un terme à sa propagation dans les tout prochains mois. Une nouvelle stratégie a été mise en place qui prévoit l’introduction d’un deuxième vaccin expérimental auquel était partiellement opposé l’ancien ministre de la Santé, ce qui a provoqué une polémique. Jean-Hervé Bradol, directeur d’études à Crash, le centre de réflexion de Médecins sans frontières (MSF, qui participe à certains essais cliniques), est notre invité.

Des médecins luttant contre Ebola, photographiés le 4 août 2019 à Goma, grande ville de l'est de la République démocratique du Congo. REUTERS/Baz Ratner

RFI : Pourquoi faut-il un deuxième vaccin en République démocratique du Congo (RDC) pour lutter contre Ebola ?

Jean-Hervé Bradol : Déjà, par principe, dans toute action de santé publique, on va chercher à avoir plusieurs sources d’approvisionnement. De plus, il y a un problème. Parce que, le premier vaccin par ordre chronologique, celui de Merck, n’est pas disponible en quantité où les acteurs de la réponse voudraient l’utiliser. Il faut remarquer que, même si ces acteurs, dont nous-mêmes, Médecins sans frontières (MSF), sommes restés sur une utilisation en cercle, autour d’un cas confirmé, pour protéger l’entourage et cette utilisation c’est une utilisation pour finir des épidémies, la grande épidémie historique de variole ou la dernière épidémie d’Ebola. On ne peut pas dire qu’on connaisse la façon optimale d’utiliser ces produits dans le cadre du contrôle de l’épidémie. Donc on tâtonne.

Ce sont quand même des vaccins expérimentaux. Pourquoi décider d’élargir à des gens qui ne sont pas en contact direct avec des cas confirmés ?

Les seules propositions qui paraissent un peu solides que l’on voit circuler, c’est quand même de ne pas passer à très grande échelle avec ce deuxième vaccin, mais de le tester un peu comme le premier a été testé en Guinée il y a quelques années.

Si nous en sommes là, c’est parce que nous n’arrivons pas à contrôler l’épidémie. Les épidémies d’Ebola ne sont pas censées durer aussi longtemps. Là, cela fait un an. Un foyer comme Beni reste complètement actif au bout d’un an, donc il y a un certain désarroi face à cette épidémie. Il y a une recherche de procédures alternatives, mais ce sont des procédures qui par définition sont hasardeuses, en l’état des connaissances.

L’idée, c’est que la riposte, à l’heure actuelle, a du mal à faire le suivi de tous les cas suspects sur 21 jours, c’est-à-dire la période d’incubation de la maladie et que cela risque de dépasser les forces de la riposte ?

Cela dépasse déjà les forces de la riposte. Ce suivi des personnes qui ont été en contact avec un cas confirmé est réalisable à petite échelle. Mais là, on parle de villes à l’échelle du million d’habitants. Donc cela fait une complexité logistique, une complexité sociale, aussi, qui est très très élevée.

C’est vraiment la nécessité qui pousse, aujourd’hui, à se dire que la solution, au vu des deux dernières épidémies d’Ebola, n’est plus seulement une solution de suivi des cas suspects, mais plutôt justement d’essayer de confirmer le bienfait de certaines substances, vaccins ou traitements ?

Nous cherchons dans cette direction-là, parce que pour l’instant on s’estime quand même en échec et nous regardons les vaccins, parce que c’est quand même un outil médical très commode. Mais nous n’avons pas non plus de connaissance établie montrant que, si on faisait un cordon vaccinal très, très large, c’est-à-dire en vaccinant des centaines de milliers de personnes, voire des millions autour des cas, nous n’avons pas l’assurance d’arriver à mieux contrôler la maladie. Nous regardons les possibilités dans cette direction, mais il n’y a aucune certitude.

Et ajoutant à cela que nous ne savons pas si vacciner à très grande échelle bloquerait effectivement la diffusion de la maladie, savoir le temps que cela prend, si l’épidémie ne sera pas finie avant cette vaccination, parce qu’il faut l’organiser. Cela prend des mois quand même. Cela me semble rendre assez hasardeuse la possibilité d’une utilisation à très grande échelle.

Par exemple, dans les grandes épidémies de méningite, avant l’apparition d’un nouveau vaccin il y a quelques années, entre 1975 et le milieu des années 2000, on a vacciné contre la méningite en période épidémique, sans savoir si cela servait à quelque chose, et probablement, cela n’a pas servi à grand-chose.

On vaccine aujourd’hui les femmes enceintes après trois mois de grossesse, on vaccine aussi les enfants de plus de six mois. Pourtant, il n’y a pas beaucoup de données, sur les uns comme sur les autres, sur le premier vaccin, celui de Merck. Est-ce que, là aussi, ce n’est pas un risque ?

Quand on voit la très, très forte proportion de décès, quand des femmes enceintes ou de jeunes enfants sont touchés par le virus, cet argument-là, les très grosses mortalités, font que nous sommes amenés à prendre des risques. Aussi bien les patients que les prescripteurs. Si on le veut. Cela doit rester une étape très importante, peut-être, de retranscrire au personnel et aux patients toutes les incertitudes et essayer de discuter avec eux.

Le nouveau patron de la riposte, le professeur Jean-Jacques Muyembe, dit qu’il est important d’arriver à obtenir un vaccin homologué ou des vaccins homologués, des traitements homologués pour Ebola, et que c’est un investissement presque nécessaire à faire pour la RDC, le pays le plus touché par cette maladie. Est-ce que ce point de vue se justifie ?

C’est un point de vue justifié. Mais dans toutes les histoires comme celle-là, ce point de vue, qu’on retrouve à chaque fois, est à mettre en balance avec les intérêts des malades comme individus à soigner. Les agendas sont toujours les trois mêmes : la recherche, la prise en charge clinique des patients et la formation du personnel. Ces trois grandes catégories d’objectifs, en mettant la prise en charge clinique en premier, entrent parfois en contradiction les unes avec les autres. Donc il n’y a pas de recette miracle pour évacuer ces contradictions.

Seul le débat, un débat ouvert et pas un débat dans des cercles fermés d’experts, mais un débat auquel des citoyens finalement puissent assister, permet de prendre des décisions équilibrées. Et cela, les dirigeants de la riposte, avec ces contradictions qu’ils ont, que l’on a, ces contradictions doivent être débattues et discutées publiquement. On ne doit pas verrouiller en communication des interrogations tout à fait légitimes sur les grandes incertitudes des réponses médicales dans ces moments-là.